Aktuální samostatná příloha COVID-19 Referátového výběru z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína

PDF Plný text v PDF ke stažení

Specifické rysy, poznatky a doporučení

Výroční kongres Society of Critical Care Medicine v Orlandu se věnoval současným prioritám v nemocnicích – detekci, prevenci infekci, bezpečnosti zdravotnického personálu a optimální péči o pacienty v současné době konkrétního ohrožení COVID-19.

Dynamika se stále stupňuje; nebezpečná zóna rozšíření kapének, aerosolu je 2 m, perzistence v suchých podmínkách je až 4 dny.

Kontagiozita je 1,5 – 3; riziko ARDS pokleslo z 3,5 na 0,7 velmi rychle po zavedení kategorických preventivních opatření zejména v populaci.

Do anamnézy a do elektronických sdílených zdravotních záznamů se zařadily cestovatelské údaje se „situační bdělostí“, tj. obtíže, charakteristické tč. pro COVID-19; ze zcela základních fyziologických údajů se zařadila tělesná teplota, srdeční frekvence, frekvence dýchání, krevní tlak. Pomáhají k pohotové civilní triáži.

Samostatná zpráva [2] se speciálně věnuje pacientům s nejtěžším průběhem, který vyžaduje sofistikované postupy intenzivní medicíny a péče.

Běžná letalita pacientů na umělé plicní ventilaci při sezonní chřipce byla a je 30 – 40 % při rozsáhlé pneumonii a ARDS. Čísla z čínského Wuhanu jsou srovnatelných hodnot a pásem.

V Jižní Koreji i v Severní Itálii se u 120 pacientů s onemocněním COVID-19 vyvinula sekundární bakteriální pneumonie. Kauzální terapie virového postižení není dosud k dispozici a zásadou intenzivní medicíny je multiorgánově a multisystémově podporovat pacienta antiinfekčně, oxygenoterapií i umělou plicní ventilací do doby, než jeho vlastní obnovená imunita onemocnění zvládne.

Zásadní, vedoucí je postižení plic rázu ARDS. Přibližně 5 % všech onemocnělých je indikováno k umělé plicní ventilaci, 15 % pacientů k oxygenoterapii.

Rekondiční období vyžaduje nejméně 3 – 6 týdnů.

Vyzkoušeny byly postupy:

• Podání antibiotik k profylaxi druhotných bakteriálních pneumonií
• Podání antivirotik vč. dosud klinicky zkoušených
• Hledání a podání protilátek
• Podání kortikosteroidů
• Další postupy, užívané při závažných formách ARDS i z jiných příčin.

Mortalita byla obecně vyšší, u komorbidních a polymorbidních pacientů staršího věku; příčinou smrti byla progresivně postupující hypoxemie a terminální srdeční selhání.

Od období pandemie chřipky H1N1 v roce 2009 se možnosti urgentní a intenzivní medicíny významně zdokonalily a rozšířily  [10]. Polohovatelná nosítka lze překrýt – zaobalit nafukovací bublinou s filtrací vzduchu.

Postup při repatriaci pacientů z Diamond Princess nekompromisně vyžadoval ochranné pomůcky pro zdravotnický personál a náležité bariérové zajištění pro každého cestujícího – všichni byli přinejmenším suspektní z pozitivity COVID-19.

Rezerva různých typů ventilátorů je vhodná; centrová intenzivní péče je připravena i na případné užití ECMO, na pronační polohy, s umístěním do samostatných boxů s lineární výměnou atmosféry.

Účinnou vakcínu lze očekávat s ověřením do několika měsíců, z dosavadních antivirotik se považuje za nejúčinnější, popř. nejslibnější  remdesevir v dávce 10 mg / kg t.hm. ve 30 minutových infuzích denně po dobu 10 dnů.

Světově renomovaný časopis New England Journal of Medicine vydal krátké edukativně pojaté sdělení na dané téma nového koronaviru a časopis Lancet se věnuje první širší epidemiologické studii z Wuhanu u dospělých pacientů, kteří zemřeli v souvislosti s infekcí COVID-19.

Uvádí charakteristické údaje a poznatky:

• Riziko interhumánního přenosu přetrvává déle než se původně předpokládalo.
• Rizikové faktory, svědčící pro nepříznivou prognózu u starších pacientů zahrnují: sníženou imunitu, zvýšené, již anamnestické zánětlivé projevy, umožňující replikaci viru a prodlužování zánětlivých procesů, dále limitované funkce myokardu a mozku vč. rozvoje druhotných zánětlivých bakteriálních komplikací, MODS, sepse a MOSF. Přitěžující momenty jsou hypertenze, diabetes, nutnost trvalé oxygenoterapie – DDOT, dále NIV atd.

Do studie bylo zařazeno 191 pacientů s pozitivitou COVID-19, Z celkového počtu bylo propuštěno 137 pacientů; 54 pacientů zemřelo v nemocnici za plné symptomatické péče – všichni byli po celou dobu virologicky pozitivní. Riziko přenosu bylo v průměru 20 dnů, ale u některých pacientů až 37 dnů. Dvě třetiny prokazovaly závažnou až kritickou intenzitu průběhu.

Střední délka – medián trvání febrilit byla 12 dnů u přeživších i nepřeživších. Kašel tuto fázi přetrvával až u 45 % pacientů, dokonce i po propuštění. Dušnost přeživší pacienti pociťovali 13 dnů, u nepřeživších se účastnila po celou dobu.

Zařazení pacienti byli především ze střední věkové skupiny s mediánem 56 let; většinou se jednalo o muže. Přibližně polovina pacientů trpěla chronickou komorbiditou, především hypertenzí a diabetes mellitus.

Průměrná doba hospitalizace do propuštění byla 22 dnů, do úmrtí 18,5 dne.

Při rozboru podsouboru nepřeživších se prokázalo, že pacienti byli starší – v průměru 69 let v porovnání s 52 roky u přeživších. Jejich SOFA skóre bylo vyšší, biomarkery sepse byly častější, hodnoty D-dimeru a hemokoagulace byly patologické. Počet lymfocytů byl snížen, hodnota IL-6 zvýšena stejně jako hodnota HS-troponinu I.

Klinicky se projevovalo u zemřelých postupující srdeční selhávání, selhání dýchání, sepse, popř. závažná sekundární bakteriální infekce  [2, 4, 8].

Speciální požadavky v anesteziologii

Velmi přehledný a speciálně cílený článek pro anesteziology [9] zahrnuje novodobou historii nebezpečných virů s rychlým šířením, vysokou kontagiozitou a bez možnosti kauzální antivirové terapie. V úvodu cituje široký profil projevů, které jsou pro anesteziology / intenzivisty vedoucí. Mají různé zastoupení a intenzitu:

• Lehká infekce velkých dýchacích cest
• Horečka – 82 %; kašel – 81 %
• ARDS
• Sepse

Děti jsou postiženy výjimečně – příčina není zatím známá. Nejčastějšími pacienty jsou muži ve věkovém pásmu 49 – 56 let.

Rozdělení podle intenzity:

• 33 % závažné onemocnění;
• 17 % ARDS;
• 4% nutnost umělé plicní ventilace;
• 4 % sepse.

Smrtnost je celkově 4 % – možná i nižší. Vyšší riziko je spojeno s kardiovaskulární komorbiditou a diabetes mellitus.

V porovnání s předchozími epidemiemi-pandemií (SARS, MERS) je 70 % geneticky homologních. COVID-19 je nejsnáze přenosný (vyšší R₀), ale méně fatální.

COVID-19 a nepodkročitelné znalosti anesteziologů a intenzivistů

V době SARS byli ve 21 % všech nakažených zastoupeni ošetřující zdravotníci; v Kanadě, především v Torontu bylo ze 251 SAR pacientů 43 % zdravotníků. Důraz na jejich ochranu se zásadně zvýšil.

Prevence se cílí specificky i na anesteziology, kteří jsou rizikově exponování aerosolu z dýchacích cest při svých postupech – tracheální intubaci, neinvazivní ventilaci, při tracheostomii, odsávání z dýchacích cest, při neodkladné resuscitaci, při manuálním prodýchávání před tracheální intubací, při bronchoskopii.

Vyžaduje striktní užívání obličejových ústenek a masek, respirátorů, ochranu očí, oblečení pláště a rukavic. Při výkonech, intervencích má být u pacienta přítomno jen minimum skutečně potřebného zdravotnického personálu, a to zejména v situacích, kdy je zastoupena tvorba a expulze sputa a při odsávání aerosolizovaného sekretu z dýchacích cest pacienta.

Příprava pacienta a anesteziologická příprava

 Místnost pro úvod do anestezie, prostor pro intervenci musí mít náležitou ventilaci.

• Intervence, produkující aerosol v dýchacích cestách se provádějí mimo operační sály
• Pacient má během transportu nasazenou ochrannou obličejovou masku
• Zdravotničtí pracovníci jsou vybaveni nasazenými ochrannými respirátory
• Personál si systematicky a správně myje ruce před výkonem a po něm, zejména před nasazováním masky/respirátoru i po jejím sejmutí
• Výkonu se účastní co nejmenší množství zdravotníků

Ochranné pomůcky a prostředky jsou předepsány obecně a v individuální směrnici v jednotlivém konkrétním zdravotnickém zařízení.

Ochrana očí je speciálními brýlemi nebo jednorázovým štítem. Připojují se plášť, nepropouštějící tekutiny, a rukavice.

Je třeba dbát na postup navlékání a snímání – vzniká tak nejčastěji autokontaminace.

Před dekontaminací rukou se nesmíme dotýkat vlasů nebo obličeje.

Užití jednorázové ochranné pomůcky je nutno bezkontaktně odložit do určených uzavíratelných nádob.

 Minimalizace vzniku infekčního aerosolu

• Zajištění dýchacích cest provádí nejzkušenější a nejobratnější anesteziolog. Mezi obličejovou masku a dýchací systém pacienta popř. samorozpínací dýchací vak (AMBU vak) se vloží vysoce účinný hydrofobní filtr.
• Před tracheální intubací se pacient nepřipravuje preoxygenací s manuální ventilací, která může podnítit aerosolizaci infekčního sekretu v dýchacích cestách.
• Pokud má pacient vysoce nepříznivý alveoloarteriální gradient kyslíku s rychlou desaturací a netoleruje 30 sekund navozené apnoe nebo je u něho kontraindikováno podání suxamethonia, je třeba užít umělou ventilaci s minimálními dechovými objemy a s vysokou FiO₂
• Fibroptická intubace při vědomí je zcela nevhodná, protože atomizace místního anestetika s reaktivní epizodou kašle vedou k expulzi sekretu s virem. Je vhodné zvážit videolaryngoskopii.
• Tracheální intubaci se dává přednost před zavedením supraglotické pomůcky.
• Při dechové tísni při koronavirové infekci mimo operační sál a lůžkové oddělení intenzivní péče je neinvazivní ventilace nevhodná.
• Při dechově se zhoršujícím stavu pacienta je indikována časná tracheální intubace a umělá ventilace.
• Při kardiopulmonální resuscitaci se masážní komprese během tracheální intubace neprovádějí, aby nebyl obličej intubujícího lékaře exponován aerosolu z dýchacích cest resuscitovaného pacienta.
• Před tracheální intubací je vhodné zvážit preventivní podání svalového relaxans, pokud není kontraindikováno.
• Pro všechny případy je mít plán postupu i záložní plán pro případ obtíží se zajištěním problémových dýchacích cest a mít pro ně připraveno funkční vybavení.

Současné poznatky a doporučení u těhotných žen

Mezinárodně již byla vypracována metodická doporučení o postupech – algoritmech péče o těhotné ženy v souvislosti s pozitivitou testů a infekcí COVID-19. Další doporučení budou již prezentována ve zřízeném mezinárodním registru Covi-Preg (International COVID-19 and Pregnancy Registry, k němuž je možné se připojit z globální komunity [6].

Současné poznatky

Zatím je k dispozici málo údajů, ale těhotné jsou vysoce riziková skupina s pohledu velmi závažného průběhu a komplexních opatření – algoritmus je citován níže, přičemž tým autorů je především ze Švýcarska.

Pro těhotné, rodičky a nedělky je přijata současná obecná platnost v následujících stavech, situacích a bodech:

• Těhotná, která cestovala v problematické zemi v předchozích 14 dnech nebo která byla v kontaktu s kýmkoli s pozitivním testem na COVID-12, vyžaduje otestování, i když je asymptomatická.
• Asymptomatické těhotné s pozitivním testem jsou indikovány na 14 dnů do domácí karantény s osobním pozorováním svého stavu. Tyto ženy, i když zůstanou bez příznaků nebo prodělají pouze mírnou formu, se indikují k dvouměsíčnímu UZ sledování růstu plodu a dopplerovskému vyšetření.
• Těhotné s COVID-19 pneumonií jsou hospitalizovány v multidisciplinární centrové péči s možností komplexního přístupu a řešení.
• U těhotných s potvrzenou infekcí se timing porodu určí striktně personalizovaně podle postkoncepčního týdne gravidity a aktuálního stavu a klinické trajektorie u těhotné i plodu. Přednost se dává indukci spontánně vedeného porodu, s eventuálním instrumentálním vyřešením druhé doby porodní.
• Novorozenci COVID-19 pozitivních matek jsou izolováni nejméně 14 dnů, popř. do negativity jejich testů; kojení matkou se v průběhu uvedené doby nedoporučuje. Vertikální přenos a vliv na plod v průběhu druhého a třetího trimestru těhotenství, není zatím přesně určen; při porodu a po narození jsou v ochranném režimu, mají být kojení zdravou kojnou, při závažném průběhu COVID-9 u těhotné jsou zřejmě indikováni k dlouhodobému sledování.

Obrázek – Algoritmus postupu převzat bez překladu [5].

Literatura:

1. Ask About Travel History During Assessments. Anesthesiology News [online]. 2020, March 3 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.anesthesiologynews.com/Online-First/Article/03-20/Ask-About-Travel-History-During-Assessments/57570

2. BOOTH, William. How doctors treat the sickest coronavirus patients. The Washington Post: Helth [online]. 2020, March 7 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.washingtonpost.com/health/2020/03/07/how-doctors-treat-sickest-coronavirus-patients/

3. BOWSER, Andrew D. As Novel Coronavirus Outbreak Evolves, Critical Care Prep Crucial. Medscape [online]. 2020, February 18 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/925381

4. DUNLEAVY, Brian P. Older age, history of sepsis, heart trouble elevate COVID-19 death risk. UPI: Health News [online]. 2020, March 9 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.upi.com/amp/Health_News/2020/03/09/Older-age-history-of-sepsis-heart-trouble-elevate-COVID-19-death-risk/3691583787186/

5. LIPSHAW, James. Principles of Airway Management in Coronavirus COVID-19. Center for Medical Simulation [online]. 2020 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://harvardmedsim.org/blog/principles-of-airway-management-in-coronavirus-covid-19/

6. LARKIN, Marilynn. Managing SARS-CoV-2 Infection During Pregnancy: Proposed Algorithm. Medscape [online]. 2020 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/926462

7. FAVRE, Guillaume, Léo POMAR, Xiaolong QI, Karin NIELSEN-SAINES, Didier MUSSO a David BAUD. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases [online]. 2020, March 3 [cit. 2020-03-12]. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30157-2. ISSN 14733099. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1473309920301572

8. ZHU, Na, Dingyu ZHANG, Wenling WANG, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. New England Journal of Medicine [online]. 2020, 382(8), 727-733 [cit. 2020-03-12]. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001017

10. PENG, Philip W.H., Pak-Leung HO a Susy S. HOTA. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia [online]. 2020 [cit. 2020-03-12]. DOI: 10.1016/j.bja.2020.02.008. ISSN 00070912. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0007091220300982
11. WALKER, Molly. Improved ICU Care for Flu May Help Hospitals With COVID-19 Patients. MedPage Today [online]. 2020, March 2 [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85186

PDF Plný text v PDF ke stažení

První instruktivní kazuistika – klinická trajektorie COVID – 19 infekce ve vyspělém zdravotnickém systému USA. Podrobně je popsána a graficky doplněna rtg snímky a mikrobiologickými výsledky i laboratorními biochemickými markery s 20 citacemi z nejnovější literatury.

Popis průběhu u muže středního věku se věnuje identifikaci, diagnóze, klinickému průběhu i léčbě, a to od úvodních zcela mírných obtíží až po závažnou pneumonii devátého dne. Zdůrazňuje těsnou multidisciplinární spolupráci, logistiku i společenskou prevenci a organizaci.

Kazuistika i poučení

19. 1. 2020 se na urgentní příjem dostavil 35letý muž: nekuřák, 4 dny kašel a horečka; v anamnéze návrat z Wuhanu; v POCT pouze vyšší TAG; SpO2 96 % – vzduch; pouze tachykardie 110 /min; rtg snímek plic bez nálezu; virologické vyšetření neg. – odeslán domů.

20. 1. pozit. nález Covid-19; přijat do izolace se suchým kašlem a 2 dny trvající nauzeou a zvracením bez dušnosti. Ordinována infuzní terapie a ondansetron.

22. 1. únava, suchý kašel; vzorky bronchiálního sekretu a stolice pozit., serum neg. Ord. Acetaminofen 650 mg po 4 h, ibuprofen 600 mg po 6 h, guaiafenezin 60 mg a 6000 ml fyziologického roztoku infuzně / 24 h.

7. – 9. den leukopenie, lehký pokles trombocytů, vzestup CK, změna ALP, ALT, AST, LDH; hemokultury neg.

7. den rtg snímek plic neg.

9. den rtg snímek plic: opacity v l. dolním plicním poli, pokles SpO2 na 90 %; Ord: O2 = 2 l /min; Vankomycin úvodem 1750 mg a poté 1 g po 8 h + cefepim i.v. po 8 h

10. den rtg nález – atypická pneumonie s bilaterálním poslechovým nálezem; prokalcitonin neg., MRSA neg. Ord. Remdesivir infuzně, vankomycin a cefepim postupně ex

12. den zlepšení stavu, úprava SpO2 na 94 – 96 % – vzduch, ústup kašle a rýmy

30. 1. afebrilní, trvá ustupující kašel.

Odběr vzorků nazofaryngeálně a orofaryngeálně podle směrnice CDC; další odběry moč, stolice, krevní sérum s podrobným mikrobiologickým prověřením.

7. den pozit. i vzorek stolice; serum neg., nazo- a orofaryngeální vzorky – pokles

12. den neg.; připojeno genetické sledování

Případ zapadá do dosavadních poznatků. Překvapily pozitivní nálezy ve stolici 7. den – jsou varovné; sérum opakovaně neg. (na rozdíl od čínských výsledků). Závažnost komplikací se podceňuje, zejména v zimě. Připojení dušnosti a poklesu SpO₂ je diagnosticky významné. Antivirotikum remdesivir je indikováno při zhoršujícím se stavu s informovaným souhlasem pacienta.

Literatura:

HOLSHUE, Michelle L., Chas DEBOLT, Scott LINDQUIST, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. New England Journal of Medicine [online]. 2020, 382(10), 929-936 [cit. 2020-03-15]. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001191

Klíčová slova: COVID -19 v USA kazuisticky Key words: COVID -19 in USA – medical record

PDF Plný text v PDF ke stažení

Případy COVID -19 infekce jsou u dětí poměrně mírné, ale souběžné koinfekce nebo druhotné zánětlivé komplikace jsou u nich v porovnání s dospělými častější, jak o tom vypovídají výsledky dosud nepočetných studií z Wuhanu. Jejich závěry zdůrazňují v diferenciální diagnostice v této věkové kategorii indikaci CT hrudníku/plic v kombinaci s určením patogenu a laboratorních markerů.

Studie 1.

Soubor začlenil 13 hochů a 7 dívek ve věku méně než 1 měsíc do 14 let a 7 měsíců (medián 2 roky+-1,5 měsíce). U 13 z nich byl zjištěn přímý kontakt s pozitivním členem rodiny v izolaci.

Soubor hodnotil uvedených 20 dětí různého věkového rozvrstvení, hospitalizovaných v časovém rozmezí 23. ledna až 8. února 2020 s infekcí COVID – 19, potvrzenou z faryngeálních odběrů vzorků. Hlavní klinické známky byly horečka v 60 % a kašel v 65 %. Koinfekce byla zastoupena u 8 dětských pacientů, tj. ve 40 %.

Klinický obraz byl podobný jako u dospělých, průběh byl mírnější a celková prognóza byla příznivější.

U 7 dětí (35 %) byla již anamnesticky přítomno kongenitální nebo získané onemocnění, takže dispozici i k jejich projevům nebylo možno vyloučit.

U 80 % dětí byla zjištěna zvýšená hodnota prokalcitoninu, což u dospělých není běžné; nejčastěji byl varovným markerem bakteriální komorbidity – na souběh je u dětí vždy nutno pomýšlet.

CT obrazy plic byly analogické dospělým – jednostranná nebo bilaterální opacity a obláčkovité konzolidace s lemujícími halo se manifestovaly přibližně u 50 % dětí a lze je považovat za charakteristické pro dětskou populaci.

Celkem 18 dětí bylo po příznivém průběhu propuštěno po 13 dnech z hospitalizace. Dva novorozenci byli dále sledováni při pozitivním testu a přitom negativním CT nálezu; na jejich obrazu a průběhu se mohl podílet i průběh porodu.

Anamnéza musí zahrnout epidemiologické i možné etiologické momenty.

Diferenciální diagnostika vyžaduje vyloučit jiné, aktuální virové pneumonie – virus chřipky, parainfluenzy, přítomnost respiračních syncitiálních virů, adenovir. Odlišit je třeba bakteriální pneumonie, mykoplasmatický původ a chlamydie – u nich je nález na plicích vyznačen podstatně zřetelněji.

Studie 2.

Komplexní diferenciální diagnostika z retrospektivně zpracovaných zdravotnických záznamů prokázala, že ve Wuhanu bylo hospitalizováno v lednu 2020 celkem 366 dětí mladších než 16 let s respiračními infekcemi: chřipka typu A: 6,3 %, typu B: 5,5 %; COVID – 19: 6 %.

Střední věk byl u COVID -19 infekcí v tomto souboru 3 roky (1-7 let) a děti byly v předchozím období zdravé. Jejich základní klinické známky byly vysoká teplota, kašel a zvracení; u pěti z nich byl charakteristický CT nález, popř. rtg snímek plic.

Terapie zahrnovala antivirotika, antibiotika a podpůrnou léčbu. Zotavení bylo v průměru po 7,5 dnech (medián) s pásmem 5 – 13 dnů.

Vznik a průběh byly časově zastoupeny již v prvních dnech epidemie. Diagnózu COVID – 19 nebylo možno apriorně vyloučit ani při normální tělesné teplotě, přičemž se jedná o hlavní rozdíl oproti dospělým.

Výskyt je možný i u dětí mladších než jeden rok. Vždy je třeba zvážit v diferenciální diagnostice chřipku A i B typu a syncytiální virus jako vyvolavatele. Hodnota prokalcitoninu může podpořit diagnózu komorbidity – i na ni je třeba se diferenciálně diagnosticky zaměřit.

Literatura:

XIA, Wei, Jianbo SHAO, Yu GUO, Xuehua PENG, Zhen LI a Daoyu HU. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. Pediatric Pulmonology [online]. 2020, , 1- 6 [cit. 2020-03-15]. DOI: 10.1002/ppul.24718. ISSN 8755-6863. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ppul.24718

LIU, Weiyong, Qi ZHANG, Junbo CHEN, et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. New England Journal of Medicine. March 15, 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2003717. ISSN 0028-4793. Dostupné také z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2003717

WORCESTER, Sharon. COVID-19 Characteristics Differ in Children vs Adults. Medscape [online]. March 13, 2020 [cit. 2020-03-15]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/926805

Klíčová slova: COVID – 19 v pediatrii Key words: COVID – 19; Pediatric patiens

PDF Plný text v PDF ke stažení

Současné výsledky vyšetřování stolice COVID – 19 pozitivních pacientů svědčí o výskytu viru ve stolici u více než 50 % z nich. Někteří pacienti trpí nauzeou a průjmem a současně mají prokazatelné pozitivní nálezy daného viru ve stolici. Přitom mohou současně mít své nazo- a orofaryngeální vzorky a jejich výsledky již negativní.

Čínští autoři testovali PCR metodou 71 hospitalizovaných pacientů v období 1. – 14. února 2020. Současně u nich vyšetřovali bioptické vzorky ze stěny jícnu, žaludku a duodena, pokud byla indikována a provedena endoskopie.

Až 53,4 % vzorků stolice bylo RNA pozitivních, ačkoli současně odebrané vzorky z horních dýchacích cest – orofaryngu a nazofaryngu byly negativní.

Endoskopicky se nalezly infiltrace lymfocyty a intersticiální edém v lamina propria žaludku, duodena a rekta.

Obdobný nález byl zjištěn z horních dýchacích cest a GIT u prvního hospitalizovaného pacienta s COVID – 19 pozitivitou v USA. K jeho subjektivním obtížím patřila několikadenní nauzea a zvracení a patologická střevní peristaltika.

Nelze vyloučit, že tento moment spolu s uvedenými nálezy může přispívat k interhumánnímu přenosu – subjektivní obtíže je dokonce ani nemusí doprovázet.

Laboratorní markery hepatálních funkcí jsou změněny mírně se zastoupením reprezentativních údajů především z intrahepatálních žlučových cest.

Literatura:

WILD, David. COVID-19 Infects GI Tract, a Possible Route of Viral Transmission. Anesthesiology News [online]. 2020, March 14 [cit. 2020-03-16]. Dostupné z: https://www.anesthesiologynews.com/Online-First/Article/03-20/COVID-19-Infects-GI-Tract-a-Possible-Route-of-Viral-Transmission-/57597

GU, Jinyang, Bing HAN a Jian WANG. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology [online]. 2020 [cit. 2020-03-16]. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.054. ISSN 00165085. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650852030281X

Klíčová slova: COVID – 19, GIT infekce a přenos Key words: COVID – 19 and GI Tract  transmission

PDF Plný text v PDF ke stažení

Pozornost a diagnostiku je třeba zaměřit i na další cestu možné kontaminace, a to z GIT cestou stolice pozitivního COVID – 19 pacienta. Ve standardní péči je možný přenos i z ploch v hygienických prostorách a WC, popř. ze sprchových boxů apod.

V intenzivní péči byly ověřovány místnosti – prostor i plochy určené k očistě ležících pacientů na osprchovatelných podložkách v boxových sprchových lázních pacientů.

Pro studie se v Singapuru odebraly vzorky z 26 povrchů izolačního boxu, z předsíní a z boxové lázně pacientů a z respirátorů PPE lékařů, kteří odcházeli od pacienta a z jeho prostoru.

Pacient 1. Po rutinní očistě prostoru a ploch byly všechny odebrané vzorky negativní v průběhu 4. a 10. dne, ačkoli měl pacient stále manifestní známky choroby.

Pacient 2. Vzorky po rutinní očistě prostoru a ploch byly negativní 2. den po očistě.

Pacient 3. Vzorky byly odebrány před očistou; ve 13 případech z 15 (87 %) a byly pozitivní včetně výstupu klimatizace. Stejně byly pozitivní i výsledky u tří z pěti toalet (60 %). Negativní byly předsíň, chodba a vzduch v daném prostoru. Uvedený pacient měl pozitivní COVID – 19 nález ve stolici, přičemž neměl průjem ani pneumonii.

Kontaminace podrážek obuvi se neočekává, pravděpodobnost se považuje za minimální.

Řádná hygienická očista nejen pacienta, a to zejména s pozitivním nálezem ve stolici, ale i ploch a prostorů, určených k hygieně a po hygieně daného, a to i negativního pacienta, je bezpodmínečně nutná.

Literatura:

BOWSER, Andrew D. Coronavirus May Cause Environmental Contamination Through Fecal Shedding. Medscape [online]. 2020, March 6 [cit. 2020-03-16]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/926390

ONG, Sean Wei Xiang, Yian Kim TAN, Po Ying CHIA, Tau Hong LEE, Oon Tek NG, Michelle Su Yen WONG a Kalisvar MARIMUTHU. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA [online]. 2020, March 4 [cit. 2020-03-16]. DOI: 10.1001/jama.2020.3227. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762692

Klíčová slova: Covid – 19 a fekální kontaminace Key words: Covid – 19, fecal contamination        

PDF Plný text v PDF ke stažení

Mezi novinkami se ve světovém tisku již objevují poměrně standardně statisticky propracované a vyhodnocené studie o postižení lidského organismu koronavirem s početnějšími soubory a výsledky, zahrnujícími i rizikové faktor, závažnost, možnosti současné akutně pojaté intenzivní medicíny i nároků na paliativní péči bez dušnosti a pocitu utrpení.

Nejčastěji se opírají o údaje z Wuhanu, kde soubory již dosahují značné početnosti a umožňují statisticky poučné zpracování. Podle citací jsou pro zájemce k dispozici rozsáhlé tabulky, výpočty i vyhodnocení.

V poměrně zestručnělých a obecně pochopitelných souhrnech mají význam rizikové faktory a časné a relevantní prognostické momenty k aktuálnímu rozhodování s přehledy o klinických trajektoriích u seniorů a septických pacientů. Spojují je indikace, možnosti i meze současné intenzivní medicíny a péče při pandemii s postupujícím globálním rozsahem.

Klinická charakteristika vznikajícího ARDS, komplikujících pneumonií, vysoce nepříznivé prognózy [1]

Retrospektivní studie souboru 201 pacientů s COVID – 19 pneumonií z časového období 25. prosinec 2019 – 26. leden 2020.

V souboru bylo 201 pacientů v průměrném věku (medián) 51 let (43 – 60 let); počet mužů byl 128 (63,7 %). U 84 pacientů (41,8 %) se rozvinul ARDS. Z tohoto počtu 44 pacientů (52,4 %) zemřelo.

Rozdíly mezi přeživšími a podezřelými byly charakteristické.

Pacienti s ARDS:

• Častější dušnost: 50 z 84 = 59,5 %
• Častější hypertenze: 23 z 84 = 27,4 %
• Častější diabetes mellitus: 16 z 84 = 19 %

Vývoj ARDS až po úmrtí – hlavní faktory:

• Starší věk
• Vysoká neutrofilie
• Orgánová a hemokoagulační dysfunkce
• Vyšší až vysoké hodnoty LDH, D-dimeru
• Tělesná teplota ≥ 39 °C

Podání vysoké dávky methylprednizolonu snížilo riziko úmrtí: HR 0,38; 95 % CI, 0,20 -0,72

Podrobnější statistické zpracování [2, 3]

Uvedená observační studie, otištěná v časopise Lancet se zabývá obdobně zpracovaným tématem u kriticky nemocných dospělých pacientů v intenzivní péči, hospitalizovaných v období 29. prosinec 2019 – 31. leden 2020.

Soubor zahrnul 191 pacientů; 137 z nich bylo propuštěno po uzdravení, 54 pacienti zemřeli s letalitou 28 %.

Statistické zpracování a zhodnocení

• Studie zpracovává statisticky přesněji soubor, již dříve citovaný u pacientů středního věku (medián 56 r.) se 62 % mužů; u zemřelých pacientů byl průměrných věk 69 let, u přeživších 52 let.
• SOFA skóre – 5,65;95% CI; 2,61- 12,23; p < 0,0001; příčiny: prokázaná sepse.
• U 91 pacientů (48 %) se jednalo o komorbidity: 58 pacientů = 30 % – hypertenze; 26 pacientů = 19 % – diabetes mellitus; koronární ischemická choroba srdeční: 15 pacientů = 8 %.
• U 50 % pacientů se rozvinula sepse.
• Jako hlavní riziko byl vyhodnocen pokročilý a velmi pokročilý věk (OR 1,10; 95% CI; 1,03 – 1,17 za každý rok věku; p = 0,0043).
• Z průběžných nepříznivých laboratorních markerů se jako dominantní u zemřelých pacientů projevilo zvýšení troponinu I ve více než 50 %.
• Zásadní komplikace u zemřelých pacientů byly: selhání dýchání – 98 %; sepse – 100 %; sekundární infekce – 50 %.

Výsledky studie/studií nezcela odpovídají údajům Světové zdravotnické organizace, která v dané době uváděla smrtnost na COVID-19 pouze v řádu 3 – 4 %. Na podstatně vyšší mortalitě a letalitě se podílely: nedostatek účinných antivirotik, nedostatečná adherence pacientů v dodržování podpůrné intenzivní terapie a prevence; vysoké dávky delšího podávání kortikosteroidů, pozdní příjmy do nemocnic centrové úrovně.

Literatura:

1. WU, Chaomin, Xiaoyan CHEN, Yanping CAI, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine[online]. 2020 [cit. 2020-03-16]. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. ISSN 2168-6106. Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184
2. ZHOU, Fei, Ting YU, Ronghui DU, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet[online]. 2020, March 9 [cit. 2020-03-16]. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. ISSN 01406736. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620305663
3. VAN BEUSEKOM, Mary. Old age, sepsis tied to poor COVID-19 outcomes, death. CIDRAP[online]. 2020, March 10 [cit. 2020-03-16]. Dostupné z: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/old-age-sepsis-tied-poor-covid-19-outcomes-death

Klíčová slova: COVID-2019; Prognóza; Letalita Key words: COVID-2019; Prognosis; Lethality

PDF Plný text v PDF ke stažení

Retrospektivní, multicentrická studie souboru 150 COVID – 19 pozitivních hospitalizovaných dospělých kritických pacientů se věnovala prognostickým prediktorům jejich mortality/ přežití.

Soubor byl ze dvou nemocnic akademické úrovně z Wuhanu sice nepříliš početný, ale poskytl iniciální poznatky a statisticky zhodnotitelné základní údaje a vztahy.

Do souboru studie zařadila 68 zemřelých (58 ze 150; 45 %) a 82 propuštěných pacientů (82 ze 150; 55 %) s prokázanou COVID – 19 infekcí.

Propuštění pacienti museli splnit kritéria: afebrilní průběh minimálně po dobu 3 dnů, dále významné zlepšené dýchání a negativní výstupní testy na přítomnost koronaviru.

Publikovaný text uvádí demografii i klinické průběhy s prognosticky významnými závěry.

Klinický pohled

Mortalita / přežití

• Statisticky významný rozdíl mortality v neprospěch vyššího věku s p = < 0,001
• Žádný genderový rozdíl s p = 0,43
• Komorbidita u přeživších 41 % pacientů (34/82) oproti zemřelým 63 % pacientům (4,3 /68) s významným statistickým rozdílem (p= 0,0069).
• Diagnóza kardiokoronární a kardiovaskulární chronické morbidity měla vedoucí význam s p < 0,001
• Druhotné infekce byly přítomny v 16 % (11 / 68) u zemřelých pacientů a v 1 % (1/82) u přeživších pacientů s p = 0,0018
• Statisticky signifikantní rozdíly byly mezi skupinou přeživších a zemřelých v laboratorních markerech: počet leukocytů, lymfocytů, trombocytů, hodnota albuminu, celkového bilirubinu, N urey, kreatininu; specificky významný byl zejména vzestup myoglobinu, troponinu, CRP a IL-6.
• Doba do úmrtí pacientů měla dva vrcholy: 14 dnů: 22 x; 22 dnů: – 17 x

Bezprostřední příčiny smrti v 68 případech

• 36 pacientů – 53 % = selhání dýchání
• 5 pacientů – 7 % = oběhové selhání z kardiální příčiny s fulminantním průběhem
• 22 pacientů – 33 % = kombinace obou příčin
• 5 pacientů – nejistá příčina úmrtí

Predikce průběhu a výsledku – významné prediktory

• Vyšší a vysoký věk, komorbidita, druhotné infekce, zvýšení zánětlivých markerů
• Cytokinová bouře
• Fulminantní myokarditida

Předběžné zpracování včetně statistických vyhodnocení jasně určují diagnostické směry, klinické projevy a laboratorní markery, s nimiž lze prognosticky pracovat.

Literarura:

RUAN, Qiurong, Kun YANG, Wenxia WANG, Lingyu JIANG a Jianxin SONG. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine [online]. 2020 [cit. 2020-03-17]. DOI: 10.1007/s00134-020-05991-x. ISSN 0342-4642. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-05991-x

Klíčová slova: COVID – 19 – prognóza; Prognostické markery Key words: COVID – 19 – prognosis; Prognostic markers

PDF Plný text v PDF ke stažení

Stabilita COVID – 19 viru je podobná SARS-CoV-1, ale na rozdíl od něho je jeho rozšiřování exponenciálně potentnější, a to interhumánním přenosem. Uvedený mechanismus ale není kvalitně zmapován, a to zejména u asymptomatických nebo presymptomatických jedinců.

Prověřovala se stabilita a infekčnost v prostředí, a to i v simulovaných situacích při užití aerosolu a při ulpívání kapének na různých plochách a površích.

Sekrece z dýchacích cest ve formě aerosolu (< 5 µm) nebo drobných kapének (> 5 µm) je možná. Je možné aerosol šířit i z nebulizátorů; vydrží účinné až 180 minut s postupným poklesem po 3 hodinách.

SARS virus a COVID virus si jsou podobné. Oba mají t½ (medián) stability v aerosolu = 2,7 h; časové rozmezí je pro SARS virus 1,65 a pro COVID virus 7,24 h.

Studie testovala i jejich rizikové ulpívání po dobu 7 dnů na různých površích a plochách. Napodobovalo se přitom domácí, nemocniční, intenzivní prostředí po expozici objemu běžného aerosolu z lidských dýchacích cest, např. 50 µl roztoku s obsahem viru.

Nový – COVID – 19 koronavirus byl nejstabilnější na plastických a nekovových plochách až po dobu 72 hodin. Přitom jeho množství se snížilo až o tři řády s exponenciálním poklesem.

Medián t½ je přehledně uveden v tabulce v hodinách pro COVID-19 virus versus SARS virus.

Závěr a doporučení

Aerosol i další formy přenašečů umožňují přenos COVID -19 viru a jeho stabilitu po mnoho hodin na různých plochách a površích až 10 dnů.

Prověřování a snaha snížit uvedené riziko se dále zaměřuje na plochy s povrchy z lakovaného dřeva a keramiky, které jsou běžné v koupelnách a v kuchyních, ale vztahují se i na nebulizátory, čistící místnosti a lázně ohrožených pacientů v izolaci.

Literatura:

1. LEWIS, Ricki. Coronavirus Stays in Aerosols for Hours, on Surfaces for Days. Medscape[online]. 2020, March 17 [cit. 2020-03-17]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/926929
2. VAN DOREMALEN, Neeltje, Trenton BUSHMAKER, Dylan H. MORRIS, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine[online]. 2020, March 17 [cit. 2020-03-17]. DOI: 10.1056/NEJMc2004973. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973

Klíčová slova: Koronavir- stabilita v různém prostředí Key words: Coronavirus – stability  in different environments

PDF Plný text v PDF ke stažení

American Heart Association (AHA) vydala jednoduché, konkrétní a prakticky zaměřené pokyny pro neodkladnou resuscitaci a urgentní kardiovaskulární péči u pacientů s prokázaným nebo suspektním koronavirem (COVID – 19). Cílem je především zabránit přenosu viru, který vyvolává onemocnění SARS-CoV-2.

Základním, naprosto prioritním požadavkem je v této náročné době zjednodušit záchranné postupy, aby neztratily účinnost a přitom maximálně uchránili zachránce.

Postupy jsou zpracovány společně se Světovou zdravotnickou organizací, CDC v USA a souhlasně s požadavky AHA.

Zdravotnická zařízení – nemocnice staví na nutnosti ochranných opatření a ochranného vybavení.

• Postupy, doprovázené tvorbou aerosolu, jako je KPR a tracheální intubace, jsou pro zachránce velmi zvýšenými rizikovými momenty. V nemocnici je třeba je provádět v izolovaném, klimatizovaném prostoru a zachraňující tým musí být vybaven ochrannými respiračními prostředky.
• Počet členů zasahujícího zdravotnického týmu musí být omezen na naprosto nezbytné minimum Po výkonech s možnou tvorbou ulpívajícího aerosolu a infekční tekutiny je třeba prostor vyčistit a vydezinfikovat.
• Pacienty v riziku je třeba již předem umístit v jednolůžkové izolaci – v pokoji se zavíratelnými a zavřenými dveřmi a s náležitou klimatizací.
• Respirátory s vyšší protektivní schopností mají během postupů s rizikem tvorby aerosolu zásadní přednost před ústenkami, před obličejovými rouškami a běžnými obličejovými maskami.
• Záchranný zdravotnický tým si nasadí respirátor (pokud není k dispozici obličejovou masku, ústenku, obličejovou roušku) před vstupem do pokoje, boxu, prostoru pacienta.
• Zdravotnické zařízení zajišťuje řetězové doplňování ochranných pomůcek a prostředků s umístěním před vstup do prostoru suspektního nebo pozitivního pacienta s COVID – 19.
• Zdravotníci nosí ochranné respirační pomůcky, prostředky pro ochranu očí, rukavice a pláště.
• Pokud je ochranných plášťů aktuální nedostatek, soustředí se jejich omezená zásoba naprosto přednostně na prostory s rizikem vzniku infekčního aerosolu, s užíváním sprejů, se vznikem infekčního tekutého odpadu a k pacientům, u nichž je nutná přímá kontaktní ošetřovatelská péče, v níž vede riziko znečistění rukou a oblečení.
• Je-li indikována tracheální intubace, provede se velmi pohotově až bleskově za patřičného ochranného vybavení účastných zdravotníků.
• Je třeba se maximálně vyvarovat postupů, které vedou k tvorbě aerosolu, jako je prodýchávání samorozpínacím dýchacím vakem s nasazenou obličejovou maskou; eliminují se nebulizátory a metody neinvazivní umělé ventilace přerušovaným přetlakem.
• Při vzniku akutní dechové nedostatečnosti, resp. již při varovných známkách selhávání dýchání je indikována časná tracheální intubace. Není vhodné předem zkoušet HFNO – nazální oxygenaci s vysokým příkonem kyslíku nebo systém CPAP s endexspiračním přetlakem; oba totiž ohrožují zvýšenou tvorbou aerosolu.

Specifická doporučení pro Zdravotnickou záchrannou službu

• Osoby, volající na tísňovou linku operačního střediska ZZS mají operátorovi /rce na dotaz sdělit, zda  se jedná o pacienta se suspekcí nebo průkazem COVID – 19.
• Stejný požadavek platí, je-li pro pacienta požadován sekundární transport.
• Posádky se řídí aktualizovanými směrnicemi, rozhodnutím nadřízené složky, vedení ZZS a krizového štábu.

Literarura:

BROOKS, Megan. AHA Guidance for CPR, Emergency CV Care Amid COVID-19. Medscape [online]. 2020, March 23 [cit. 2020-03-25]. Dostupné z: https://www.medscape.com/viewarticle/927389

Klíčová slova: Covid – 19; KPR, ECC – postupy Key words: Covid – 19; CPR; ECC – guidelines

Před jakou současnou realitou stojí British Medical Association s pandemických výskytem COVID – 19 a jaké etické zásady musí bezpodmínečně prosazovat? Jaká jsou ponaučení i zásady pro budoucnost?

Za dané situace je největší a nejvíce stresující nátlak na zdravotníky a mezi nimi zejména na lékaře. Pracují v nových a v nezvyklých podmínkách a to i nad rámec svých kompetencí a zkušeností; přicházejí lékaři důchodci i studenti medicíny za krizových a kritických podmínek.

Výhledy jsou nejisté vývojem i časem. Běžné standardy, směrnice, dříve přijatá metodická doporučení jsou často pouze teorií. Nároky – medicínské, medicínsko-právní, etické zdaleka vybočují z odborného i společenského rámce. Do zásadního rozhodování vstupuje prioritizace a civilní triáž, bezpečnost zdravotnického personálu, etické zásady každého lékaře i zostřený důraz na bezpečnost vlastní i na bezpečnost rodiny. Celková atmosféra může aktivovat nežádoucí vstupy až kriminálního rázu.

Základem celého racionálního textu, zformulovaného v nedávných dnech a vydaného British Medical Association k danému tématu, je dát lékařům přehled a výčet o eticky a legislativně náležitých, oprávněných a jednoznačně zdůvodnitelných hodnoceních, rozhodnutích, postupech a opatřeních z pohledu medicíny, práva a etiky k přesně dané době, ve vztahu k jejím aktuálním možnostem, podmínkám, omezením i platné jurisdikci.

Rozsáhlý text s řadou medicínsky ale i mimomedicínsky navazujících citací má deset hustých stran. Plné znění dokumentu má i právní doporučení. Nejenže upozorňuje, ale ujišťuje lékaře, že je vysoce nepravděpodobné, že by mohli být kritizováni, popř. odborně dehonestováni za svá rozhodnutí a za péči v době pandemie a s ní spojené krize v systému zdravotnictví.

Rozhodnutí a péče musí v dané době splňovat požadavky:

• Být za daných, aktuálních okolností racionální
• Být založeny na nejlepších, aktuálně dosažitelných a v dané době prokazatelně dostupných možnostech
• Být učiněny v souhlasu s nařízením vlády, poskytovatelů zdravotní péče, podle směrnic zaměstnavatelů
• Být pokud možno konsenzuální
• Poskytovat péči pacientům účinnou a bezpečnou, odpovídající aktuálním okolnostem

Plnění požadavků bude i v další době vždy posuzováno a výsledně zhodnoceno úměrně možnostem, dostupným v době, kdy byla jednotlivá opatření a rozhodnutí přijata a zrealizována.

Text popisně uvádí statistické údaje o výskytu COVID -19 a o trajektoriích pacientů. Data se stále obměňují a pohotově je informována odborná lékařská veřejnost a informováni jsou i občané.

Základní etické zásady

Etické zarámování dané situace a jejího vývoje má své základní zásady. Ty je nutno znát a s nimi – a to podle aktuálních možností – se vyrovnat i v podmínkách vysoce nebezpečné pandemie. Pro lékaře i další zdravotníky to za daných okolností znamená posun: užít utilitárně objektivní možnosti současně s personalizovaným respektem etické zásady srovnatelné pro všechny.

• Stejný je respekt pro všechny nicméně neznamená, že každý může být a bude léčen stejně.
• Respekt znamená informovat pacienty podle možností, vysvětlovat jim stav, možnosti, osobní zdravotní perspektivu, ponechat jim možnosti pro jejich vlastní rozhodnutí o léčbě a péči.
• Základní požadavek je minimalizovat možnosti šíření patogenu – viru
• Spravedlnost a transparentnost v zajištění téhož přístupu a postupu k přínosnému zdroji; není však nesprávné vyzvat pacienta, aby vyčkal, pokud týž přístup a přínos je realizovatelný později.
• Konsenzus a spolupráce se vzájemnou informovaností a podporou je pro zdravotnický tým základem.
• Reciprocita je vyžadována pro ty, kteří přijímají větší zátěž.
• Smysl pro proporcionalitu je nutný: restrikce musí být úměrné k dosažení vytčeného cíle.
• Flexibilita v plánech a plánování je nezbytná – je nutno je upravit podle aktuální situace a podle výhledů.
• Vyžaduje se otevřené a transparentní rozhodování, úměrné daným okolnostem i konkrétní situaci. Musí být racionální, založené na oprávněných údajích za daných okolností a prakticky uskutečnitelné.

Omezené možnosti a rozhodování

V nepředvídaných krizových momentech je možno se setkat se situacemi a problémy – odbornými i zprostředkovaně etickými a medicínsko-právními.

Text doporučení z etického pohledu má základní body i doporučení k jejich řešení

• Racionální a spravedlivá alokace dostupných, ale nedostatkových zdrojů
• Triáž pacientů
  • Z pohledu nezahájení nebo ukončení – odnětí terapie
  • Z pohledu optimální účelnosti
  • Z pohledu přímé, popř. nepřímé diskriminace
  • Z pohledu upřednostňování – prioritizace rozhodnutí a opatření
• Udržení základních zdravotnických služeb
• Manažment rizik, s nimiž jsou konfrontováni zdravotníci
• Omezení obecného a aktuálně zbytného zdravotnického servisu
• Pracovně právní aspekty
• Reakce odborné i občanské společnosti

Alokace dostupných, ale aktuálně nedostatkových zdrojů

 Je vedena snahou maximalizovat celkový přínos, snížit mortalitu a morbiditu a udržet hlavní sociální funkce postižených pacientů. Zahrnuje rozhodnutí nezahájit nebo ukončit intenzivní léčbu u pacientů s vysoce nepříznivou prognózou kvality budoucího života (HRQoL- Health Related Quality of Life) a naopak alokovat dostupné možnosti vůči pacientům s příznivější prognózou přežití. Tato rozhodnutí jsou pro lékaře často velmi obtížná – vyžadují přesně zdůvodněnou prioritizaci / upřednostňování, které nezávisí na rozhodování rodiny, zákonných zástupců nebo na specifické náboženské víře. Rozhodnutí závisí na aktuálním stavu dostupných zdrojů.

Zásady

• Rozhodnutí je za daných podmínek racionální
• Je založeno na zásadních klinických údajích a nálezech, na odborných poznatcích a názorech
• Je podloženo koheretními etickými zásadami a jejich zdůvodněním
• Pokud lze, odpovídá předem vysloveným rozhodnutím pacienta, i když tato mohou být při vývoji klinického stavu a situace změněna
• Rozhodnutí je konzistentní, vyjádřeno konsenzuálně celým konziliárním týmem
• Je vyjádřeno otevřeně a transparentně
• Je modifikovatelné podle vývoje a situace

I při rozhodnutí nezahájit nebo ukončit dosud podávanou intenzivní terapii a péči, pokračuje empatická symptomaticky orientovaná paliativní péče. Je velmi vhodné k těmto rozhodováním přivzít členy etické komise daného zdravotnického zařízení a odborníky, schopné poskytnout psychologickou podporu potřebným.

Triáž

 Při triáži – civilní triáži se jedná o okamžité rozhodnutí o prioritizaci, a to v situaci, kdy dostupné prostředky nepostačují k realizaci optimální terapie pro dané pacienty s akutním ohrožením života a za aktuálního rizika významného zhoršení zdravotního stavu. Všem je nicméně třeba poskytnout optimální symptomatickou úlevu, komfortní péči.

Prioritně jsou k náležité i ke kauzální terapii indikováni ti pacienti, jejichž prognóza příznivého přežití je nejdelší. Celkový přínos je v příznivém ovlivnění mortality a morbidity.

V případě pandemické infekce COVID-19 je nejméně příznivá prognóza přežití v kategorii nejstarších a polymorbidních pacientů. V triáži se nelze nicméně vymezit pouze pokročilým věkem ale ani infekce COVID – 19 není samostatnou prioritou pro plnou a náležitou léčbu.

Nejobtížnější je rozhodování o výkonech a terapii, které mohou snížit mortalitu jednotlivce, ale aktuální nedostatek zdrojů povede ke zhoršení výsledků u většího počtu postižených pacientů ve srovnatelném stavu a se srovnatelnou prognózou.

V triáži významně rozhodují:

• Nutnost neodkladné kardiopulmonální resuscitace, nutnost pokračující intenzivní péče vysoké úrovně s nejistým výsledkem
• Celkový předchozí stav a snadno prolomitelná křehkost pacienta, jeho nedostatečná reakce na úvodní záchranný postup a opatření.

Nezahájení, ukončení intenzivní terapie, přechod na paliativní, komfortní péči

Rozhodnutí závisí v tomto směru na výše uvedené úvodní triáži a na stupni příznivé, popř. žádné pozitivní reakci na úvodní opatření.

Přímá a nepřímá diskriminace při rozhodnutích o prioritizaci

Volba pokračující intenzity zahájené terapie se odvíjí od úvodní reakce pacienta na zásadní a neodkladná opatření. Přímá diskriminace je i legislativně hodnocena jako nepřijatelná, pokud se zaštiťuje pouze pokročilým věkem nebo nesoběstačností – disabilitou. Nepřímá diskriminace znamená příliš unáhlené negativní rozhodnutí před dostatečným zjištěním reakce pacienta.

Zajištění základních služeb

Má za cíl:

• Nedovolit zhroucení sociálního systému
• Nedovolit zhroucení systému zdravotní péče
• Udržení integrity sociální infrastruktury
• Zabránit ekonomickým ztrátám

Tyto požadavky s jejich konkrétním vyjmenováním a realizací se nedotýkají přímo povinností lékařů a dalších zdravotníků.

Rizika pro zdravotníky – jejich prevence a zvládnutí

Zdravotníci jsou v první linii kontaktu a jsou tudíž s riziky přímo konfrontováni, jsou nejzranitelnější. Základní zásadou a etickou i právní povinností je jejich ochrana z pohledu bezpečného vybavení, nasazení, sociální i psychologické podpory; to je především povinností jejich zaměstnavatelů. V časově neodkladných situacích je povinností zajistit alespoň jejich zcela základní bezpečnost a ochranu.

Omezení ambulantních služeb

Zahrnuje podle situace:

• Omezení nebo zrušení služeb, aktuálně nepodstatných
• Omezení domácích návštěv
• Zavedení telefonické triáže
• Zvýšeně využívat telefonické a video zdravotní konzultace
• Zvýšit e-mailový kontakt a využití app
• Zrušit aktuálně všechny neurgentní výkony … atd.

Zásady spravedlivého a transparentního chodu

Vyžadují častou informovanost, zapojení konzultantů ke konsenzuálním rozhodováním a k formulaci rozhodnutí, zapojení etických komisí a jejich členů do hodnotících a rozhodovacích procesů.

Masmédia mají za úkol vystupovat v pozitivních rolích, profesionálně předcházet desinformacím, panickým zprávám, riziku vzniku chaosu a projevům občanské neposlušnosti.

Medicínskoprávní aspekty

 Zdravotnický personál je vystaven stresu, dlouhým a náročným směnám, úzkosti při vnímání hrozby pro zdraví vlastní i své rodiny; strachu při provádění postupů, s nimiž nejsou uvedení zdravotníci, studenti medicíny a ošetřovatelství pravidelně obeznámeni ani teoreticky ani prakticky. Vztahuje se to na lékaře i na sestry – důchodce v roli pomáhajících dobrovolníků v extrémně složitých a omezených personálních podmínkách.

Medicínskoprávně se vždy hodnotí specifické faktory daného případu ve vztahu k aktuální situaci, v níž se případ realizoval – odehrával.

V potaz se bere i vybavení, stres, únava, zodpovědné individuálně rozhodování lékaře v dané kondičně, odborně i eticky exponované době a v konkrétně posuzované záležitosti.

Literatura: COVID-19 – ethical issues. A guidance note. In: BMA [online]. 2020, April 9 [cit. 2020-04-13]. Dostupné z: https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf

Klíčová slova: Pandemie; COVID – 19; Etické aspekty a zásady Key words: Pandemic; COVID – 19; Ethical tissues and principles

PDF Plný text v PDF ke stažení

ASPEN 20 virtuální konference poukázala na nové výzvy v nutrici u závažných COVID-19 pacientů. Mají za cíl respektovat specificky volbu i způsoby podání umělé výživy u uvedených pacientů. Nutriční specialisté z univerzity v Oregonu – chirurg Prof. R. Martindale a PharmDr. J Boullata – klinický farmakolog z univerzity ve Philadelphii, odborné společnosti ASPEN a SCCM vydají již v povelikonočním týdnu společné doporučení. Je založeno především na zkušenostech z jiných virových onemocnění včetně chřipky, na 2015 Cochrane Review, protože v současné krizové a časově velmi naléhavé době nelze ještě hodnotit teprve zahajované klinické studie s neobsáhlými soubory.

Volba a způsoby podání zohledňují nejen potřeby a optimum pro pacienta, ale současně velmi zdůrazňují i co nejjednodušší podávání s minimálním rizikem pro ošetřující zdravotníky.

V prvním pořadí je enterální nutrice gastrickou sondou. Tato zásada je společná i s dalšími kategoriemi pacientů. Pouze při její intoleranci nebo při indikaci podat speciální doplňky se upřednostní nebo alespoň připojí parenterální – nitrožilní, infuzní cesta.

Uvedený způsob je pro ošetřující zdravotníky, a to často pouze instruované, nejbezpečnější, rychle a snadno proveditelný.

Jako volba formule parenterální nutrice infuzní cestou se doporučuje emulze lipidů, které obsahují jen velmi omezeně prozánětlivě účinný sojový olej. Větší je podíl rybího a olivového oleje a triacylglycerolů středního řetězce v rybím oleji.

Rybí oleje vytvářejí speciální modulačně účinné metabolity SPMs (Specialized Pro – resolving Mediators) z ω-3 mastných kyselin, eikosapentanoidní kyseliny a docosahexanoidní kyseliny. Stimulují ústup zánětlivých procesů, což prokázaly již v minulosti studie při chřipce a při dalších virových onemocněních (Baillie, Digard 2013). Není vyloučeno, že by mohly podpořit i clearance virů COVID-19.

Přesto je třeba kontrolovat lipemie pacientů a to zejména při rychlém eskalujícím nástupu kritické COVID-19 infekce do 12-24 hodin. Hladiny lipidů v séru inklinují k velmi rychlému a podstatnému zvýšení.

Zvýšená opatrnost až kontraindikace se vztahuje i na infuzní podávání propofolu – jeho emulze působí prozánětlivě.

Značný význam se připisuje i podávání probiotik, přínosných i u jiných virových onemocnění. Účinky prokázala 2015 Cochrane Review (Hao et al 2015). O 50 % se snížil výskyt infekcí horních dýchacích cest a jejich epizody se zkrátily o dva dny.

Zatím vycházejí naše poznatky ale především ze studií s jinými viry – obezřetnost a sledování jsou nutné.

Literatura:

PEEPLES, Lynne. Optimizing Nutrition for Critically Ill COVID-19 Patients. Anesthesiology News [online]. 2020, April 10 [cit. 2020-04-13]. Dostupné z: https://www.anesthesiologynews.com/Online-First/Article/04-20/Optimizing-Nutrition-for-Critically-Ill-COVID-19-Patients/57850

Klíčová slova: COVID -19; Nutrition Key words: COVID- 19; Nutrice

PDF Plný text v PDF ke stažení

Sekce 1

WHO – SZO vyhlásila infekci COVID – 19 a její globální postup za pandemii s vysokou kontagiozitou; v 80 % je průběh mírný, v 15 % středně závažný, v 5 % je průběh kritický a vyžaduje intenzivní péči. Smrtnost je 3,1 %; čínské prameny uvádějí jako bezprostřední příčinu srdeční zástavu v 87,5 % případů: asystolie – 89,7 %, PEA 4,4 %; VF/pVT – 5,9 %. Dysrytmie jsou přítomny v 16,7 %, akutní kardiální postižení popisováno v 7,2 %.

Mezi nezvyklými projevy – příčinami se cituje zhoršující se syndrom dlouhého QT, a to po hydroxychinolonu, azithromycinu, z postupující ischemie.

Rizika pro zachránce, doprovázející kardiopulmonální resuscitaci

Přenos infekčního aerosolu – kapének z dýchacích cest pacienta inhalací zachráncem, přímý přenos z kontaminovaných povrchů.

Ochranné vybavení:

• Ochrana před kapénkami: rukavice, zástěry, chirurgické masky
• Ochrana před aerosolem: rukavice, pláště s dlouhými rukávy, speciální brýle, štíty FFP3, náhradně N95

Informace ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)

Dosud je nedostatek exaktních a robustních studií na téma konkrétních rizik.

Pro KPR jsou na základě poznatků přijata následující doporučení:

• Komprese vyvolávají aerosol – zdůvodnění zatím slabé
• Laici – vyzýváni pouze ke kompresím a užití AED – snižuje riziko
• Laici při KPR dětí: možno připojit umělé dýchání – riziko je klinicky možné, ale zřejmě nízké
• Profesionální zdravotníci: vždy užít PPE před rizikem z aerosolu
• AED užít, pokud je přínos vyšší než riziko – zdůvodnění je platné

Sekce 2 Dospělí – BLS

Výsledky infekcí COVID- 19 jsou nyní v Evropě různorodé a rozvrstveny i podle věkového rozložení, lokální rizika jsou odstupňována; ERC jako společné momenty v dané době uvádí a doporučuje:

Laičtí svědci a zachránci

• Diagnóza srdeční zástavy: jedinec je náhle neoslovitelný, nedýchá normálně
• Oslovitelnost se zjišťuje rázným zatřesením a hlasitým zavoláním
• Pokud je dýchání na pohled zachováno, neotvíráme pacientovi ústa, nepřibližujeme se svým obličejem k jeho tváři
• Zavoláme pomoc mobilem, hlasitým zavoláním nejbližšího svědka – na tísňovou linku s ohlášením „neoslovitelný, nedýchá normálně“
• TANR instruktáž v mobilu dáme nahlas, odpovídáme pohotově na dotazy a pracujeme podle instrukcí
• Překryjeme pacientovi nos a ústa textilií před zahájením kompresí a před AED defibrilací
• Po ukončení KPR si laici pečlivě omyjí ruce v alkoholickém, popř. mýdlovém roztoku a ošetří si je podle možností dezinfekčním gelem … a ohlásí svůj kontakt

TANR postup a rady u akutních stavů a srdeční zástavy – u suspektních nebo COVID-19 pozitivních jedinců

• Netrénovaní laici provádějí pouze nepřímou srdeční masáž bez umělého dýchání
• Operátor uvede AED dostupný z nejbližšího okolí, který je třeba – možno pohotově donést
• Posádka na výjezdu je již při výzvě informována o podezření, aby se mohla připravit a náležitě chránit
• Netrénovaní laici i další zachránci bez patřičného vybavení pouze užijí AED bez nepřímé masáže u suspektních i pozitivních resuscitovaných

Postup zdravotníků při podezření a při pozitivitě COVID – 19

• Postupy jsou vyhrazeny jen instruovaným týmům a vybaveným ochrannými prostředky
• Při AED užití postačuje pouze základní PPE – viz výše
• srdeční zástavy = nepřítomnost známek života a normálního dýchání
• Vždy se chránit užitím PPE při kompresích, při zajišťování dýchacích cest i při umělé ventilaci
• Časový harmonogram = 30 : 2 s pauzou; během ní zkušení zachránci k umělému dýchání použijí obličejovou masku + dýchací vak + přívod kyslíku; nezkušení dále pokračují bez umělého dýchání, jen připojí přívod kyslíku obličejovou maskou
• Obličejová maska se přidržuje těsně oběma rukama, takže nutno pracovat ve dvou – druhá osoba stlačí dýchací vak v pauze mezi dalšími 30 kompresemi
• Vždy se užije HEPA filtr
• Další postup podle doporučení AED

Sekce 3 Dospělí – ALS

Základní zásada vyžaduje následující pořadí ochrany a prevence:

1. já; 2. kolegové + aktivní svědkové + zachránci, 3. pacient

IHCA

Včas identifikace COVID-19, a to již při varovných známkách, svědčících o zhoršování celkového stavu + příprava preventivních – ochranných opatření pro případ zástavy srdeční v nemocnici

Při celkové beznadějné prognóze včas rozhodnutí o postupu a informace týmu, event. rodiny, v případě možnosti pacienta (?)

Příprava a včasné užití PPE (Personal Protective Equipment) a to i v případech, kdy může znamenat lehké časové zpoždění v zahájení úkonů a výkonů

Nepřímá masáž – komprese = riziko aerosolu unikajícího z dýchacích cest; užití optimálně FFP3, N95; ochrana očí, rukavice, plášť; HEPA filtr na výdechové rameno při umělé ventilaci

Pořadí postupu:

• zdravotníci: hmatnost tepu, nikoli poslech, užití AED ++; s PPE zahájit nepřímou masáž; 2 x opakovat defibrilaci
• minimální počet asistujících
• vždy kyslík; FiO₂ = 1,0; poměr 30:2; HEPA filtr
• umělá ventilace ve dvou – těsně udržovat obličejovou masku
• časově prodloužená KPR – užít masážní přístroj
• při umělé ventilaci – nerozpojovat systém, frekvence = 10 /min, FiO₂ = 1,0

Pronační poloha – specifika:

• pacient většinou intubován – otočit – pokud lze – supinně
• nepřímou masáž možno provádět i v pronační poloze – komprese zad mezi lopatkami, hloubka 5 – 6 cm, frekvence 2 komprese / s
• účinná nepřímá masáž vyžaduje udržet diastolický tlak > 25 mm Hg
• defibrilace v pronační poloze anteroposteriorně nebo biaxilárně

OHCA

Viz extra doporučení; informace od OS ihned s výzvou; na místě postup podle TANR, včas užít preventivní ochranné vybavení již během výjezdu do terénu a jízdy

Sekce 4 Děti – BLS, ALS

 Děti pravděpodobně onemocní pouze lehkými formami a téměř výjimečně. Komorbidní děti jsou co do závažného až kritického průběhu již rizikovější – až v 5,2 % a v 0,6 % se citují i případy dětí v kritickém stavu.

Zásadně pro ně platí obecná filozofie metodického doporučení: postupovat podle rozsahu pandemie, počtu dětí, podle lokálních směrnic a dostupných zdrojů. Zatím jsou doporučené postupy založeny především na expertízách odborníků pediatrů a jsou informativní. Přibližně 70 % dětí při srdeční zástavě a zástavě dýchání v terénu (OHCA) je resuscitováno zprvu rodiči, nejčastěji v domácnosti nebo v nejbližším okolí.

Zdravotnický personál, svědkové musí být náležitě vybaveni. PPE jsou nutné pro děti pozitivní-infekční a suspektní. Nevybavení laici užijí maximálně improvizovanou ochranu a mají být ve varovných případech již předem jasně poučeni.

Nutná je především včasná diagnostika varovných známek vč. COVID – 19 známek, charakteristických pro děti: změny chování, změny dýchání, barva kůže – Paediatric Assessment Triangle. Resuscitační postupy následují neprodleně bez čekání na biochemické výsledky apod., protože riziko plicního a kardiálního postižení je reálné.

Postup:

• Uvolnit dýchací cesty, užít především samorozpínací dýchací vak s příkonem kyslíku – ale bez hyperoxie; u suspektních dětí jim vždy nasadit obličejovou masku
• Včas zvážit tracheální intubaci a svěřit ji nejzkušenějšímu; vhodnější je videolaryngoskopie než přímá laryngoskopie.
• Užití supraglotické laryngeální masky je vysoce výběrové, obecně se nedoporučuje; neinvazivní ventilace se považuje za neúčinnou, rizikovou zejm. při ARDS, při srdeční zástavě; využijí se filtry na HME, filtry HEPA. Zachránci mají ochranné vybavení připraveno a navléknuto již předem při varovných známkách
• Kontroluje se vizuálně pohyb hrudníku, epigastrium; nepřibližujeme svou tvář k ústům a nosu dítěte
• Při náhlé zástavě srdeční se provádějí jen komprese, jinak je riziko infekce vysoké; AED defibrilace co nejdříve
• Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem při aspiraci – většinou vzniká v rodině – postup se oproti již v minulosti přijatému nemění
• Je indikován časný zajištěný transport do centrové péče
• Etické zásady se neliší od dospělých – viz sekce 7

Sekce 5 Novorozenci –  NLS  – podpora a KPR

 V současné době se zatím jeví, že u novorozenců (a kojenců?) je minimální riziko přenosu i u COVID-19 pozitivních rodiček – matek. Lze očekávat více předčasných porodů a císařských řezů. Připravenost týmu na resuscitaci novorozence je vždy z pohledu vlastní ochrany i ochrany novorozence bezpodmínečně nutná. Resuscitační postupy se nemění, pouze se zvyšuje nárok – požadavek na ochranu – musí být formulovány místními směrnicemi: užít filtry, odhodit vlhké prádlo a roušky bezpečně, chránit personál; další postupy vč. podvazu pupečníku atd.  se nemění. Základní podmínkou je zachovávat přísnou hygienu, vč. zajištění samostatného prostoru. Společný pobyt matky a dítěte a kojení jsou možné, rozhodnutí je podle konkrétního stavu a situace.

Již předem jsou optimální komunikace ad hoc – konkrétně a včetně jednoznačných instrukcí.

Umělé dýchání se u novorozenců provádí – ochrana PPE.

Sekce 6 Výuka

Organizace se řídí podle různých úrovní pandemie v dané světové – územní oblasti, podle znalostí a organizace zdravotnictví.

Základní zásada je přesun bezpečnosti od pacienta k poskytovateli; zůstává nárok na časné zahájení jako předpoklad pro trvalý úspěch.

Výuka zahrnuje informace o COVID-19, o non-COVID-19 pacienty, poučení o PPE a jednotlivé úseky: BLS, ILS (Immediate Life Support), ALS, NLS.

Organizace kurzů musí splňovat požadavky, kladené na danou epidemiologickou situaci: úprava prostředí, neinfekčnost instruktorů, nové didaktické programy pro instruktory, místní vybavení; zařazují se telekurzy a nácvik v malých skupinách po šesti pro „hands-on“. Zásadně se nedoporučuje „face-to-face“ postup s umělým dýcháním kromě výjimek – např. u dětí, novorozenců v rodině; neužívají se štíty.

Sekce 7 Etika a EOL rozhodování

Obdobně všem doporučením musí být téma, informace a instrukce formulovány podle aktuální situace a jejích změn, podle mezinárodních rozdílů pandemie.

Základní zásady KPR zůstávají beze změny, neodkladná resuscitace je podmínečná indikace. Podléhá principů „withholding“ a withdrawing“ – nezahájení a ukončení – a to v lokálním kontextu – legislativním, kulturním, organizačním.

Pro každého pacienta je třeba pečlivě zvážit prognózu přežití a dlouhodobé kvality pokračujícího života – HRQoL + nákladnost. Rozhodování není založeno pouze na věku pacienta, ale na jeho celkovém posouzení.

Je nutno vyváženě zohlednit prognózu pro pacienta vs. rizika pro poskytujícího / provádějícího zachránce vč. svědků, záchranářů. Podmínkou je být vybaven ochrannými prostředky pro všechny nakažené i pro suspektní dotyčné pacienty. Protokoly se ad hoc konkretizují. Seznamují se s nimi aktuálně i operátoři, kteří mají za povinnost instruovat posádky i laické zachránce v rámci TANR.

Literatura: J.P. NOLAN et al. European Resuscitation Council COVID-19 Guidelines [online]. European Resuscitation Council, 2020, April 24, 1-49 [cit. 2020-05-02]. Dostupné z: https://www.erc.edu/sites/5714e77d5e615861f00f7d18/content_entry5ea884fa4c84867335e4d1ff/5ea885f34c84867335e4d20e/files/ERC_covid19_pages.pdf?1588257310

Klíčová slova: ERC: 2020 – COVID-19 – metodické doporučení Key words: ERC: 2020- COVID-19 – guidelines